人因失误的分析和预防
前言
随着核电厂技术水平的不断提高，由于 人因失误 造成事故的比例不断上升，人们也越来越重视人因失误分析以及防人因失误工具的开发。通过学习防人因理论知识，科学运用防人因工具，减少质量事故事件发生的概率，推动 工程质量 管理水平的不断提升。
背景
人因失误是指结果偏离了预期的目标或超出了可接受的界限，并产生了不良影响的人员行为，由人因失误引发的系统失效事件称为 人因事件 。核电厂中，工作种类繁多，更容易犯错,任何一个错误都可能导致严重的后果，人因事件频频发生。世界核电行业发生的几起严重核事故，如美国三里岛核事故、苏联切尔诺贝利核事故、日本福岛核泄漏事故，都直接或间接与人因失误有关。美国专家曾对1990~1999年十年间的安全事件作过统计，结果显示核电站报告的事故中75％都是人因失误造成。所以对于人因失误的研究，显得越来越重要。
人因失误的分析
人因失误的哲学理念
首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。应该正确认识到可能失误情况是否能够预见、控制和避免。个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。鼓励、传授、强化正确的行为，个人的行为就能得到进一步的提高。理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的人因失误发生。 人因失误的哲学理念揭示了人因失误是客观存在，且可以避免的。
人因失误类型
技能型失误，有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误，是一种无意识的疏忽或过失。 规则型失误，在使用规则操作时，不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程为了走捷径而产生的失误。 程序型失误包括：不正确使用程序；有程序但不使用；运用有问题的程序。 知识型失误，在操作过程中，决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事，做出了错误的判断，导致的失误。
人因失误的诱因
人总要犯错，那么到底有哪些因素影响了人的决策和行为而使人犯错?以下列举了导致人因失误的几类诱因：
- 人的生理原因。根据起因不同又分为以下几种：由于时间压力大导致的焦虑、心事重重、一心二用、犯细小的技能型失误；由于工作任务繁重而导致的生理疲劳、情绪化、挫折感；由于面临新的工作情况，而不知道从何处获取信息，不熟悉细节；过于自信，不花时间验证工作的正确性，自作聪明。
- 工作环境的原因。例如工作时持续受到干扰或影响、噪音过大、粉尘浓度严重超标。
- 管理的原因。工作指令含糊或有误，无视程序或使用错误的程序，导致工作失误。
- 教育的原因。缺乏岗前、岗中、岗后的培训和考试。
通过正确的理解人因失误，了解其类型、诱因，才能更好的预防人因失误的发生。
人因失误的预防
组建多重防人因失误屏障
防人因失误屏障包括：个人屏障、制度屏障、组织屏障、管理屏障。通过配备经过良好培训、富有丰富经验、善于总结个人失误的优秀人才，建立个人屏障；通过制定行之有效的工作程序、收集参考资料等手段，建立制度屏障；通过现场监督、开展团建活动、提供适当的工作环境，打造积极向上的工作氛围，建立组织屏障；通过制定质量目标、战略规划，引进新的管理理念与技术，发展企业文化，建立管理屏障。
防人因失误工具应用
防人因失误工具应用的总体要求
树立共同的安全价值理念，共同致力于消除员工作业中面对组织管理上的薄弱环节，共同建立和维护良好的工作氛围，积极推动防人因工具的应用，避免或减少人因失误的产生。 结合工作实际，向员工进行充分的讲解和宣贯防人因工具及其应用并得到员工的充分理解。
充分认识防人因工具的推广及应用的重点在于纠正事件所反映出的人员的不正确行为，而不是针对失误或事件本身。 在防人因工具的推广及应用工程中，应提供正面积极的榜样，倡导和营造自我批评的学习型环境，开展必要的培训或交流研究，促进各层次人员间的有效沟通，在日常生活中不断汲取和使用内部和外部良好经验。
防人因失误工具的实际应用
六个防人因失误工具包括：工前会、工后会、使用和遵守规程、监护、2分钟检查、质疑的态度和不确定性暂停。
（1）工前会 工前会即工作前的准备会。在工作前，组织作业人员开展“手指口述”活动，通过“手指口述”活动促使作业人员能够对自身穿戴的劳动防护用品进行自查，确保人员穿戴的劳动防护用品满足安全要求；进行安全讲评，讲评内容应可以包括：内外部事故事件经验反馈学习，上级安全文件、通知、指令、要求，规章制度、程序；进行作业安全交底，检查、询问班组人员的身体和心理状态，介绍当日作业人员的分工安排，对人员当天作业每一个环节、每一道工序、每一个作业点存在的风险进行分析，并提出预防或控制措施。
（2）工后会 工后会即在工作完成后的总结会，工后会主要包括整理整顿、清点人数和汇报总结三个步骤。下班前，落实作业区域的工完场清工作和工机具回收、归位及班组工具存放区域的整理整顿；清点作业员工人数，作业人员临时离开施工现场必须告知班组长或兼职安全员，对当日值班检查情况进行汇报总结。
（3）使用和遵守规程 使用和遵守规程是指，任何活动中必须严格按照相关规程操作。使用的规程包括：质保大纲、管理程序、实施方案、工作程序、施工方案、技术规范、图纸、安全技术交底卡等文件。在工作中，所有人都必须严格执行规程，任何人都不可以让操作者偏离规程去执行另一个标准。
（4）监护 监护可以通过危险作业管控的形式进行应用。施工现场开展危险作业前，作业班组必须办理危险作业许可后方可进行作业。作业期间，必须配备监护人，监护人必须佩戴相应的袖标或反光背心；危险作业监护人不得擅离现场，不得从事与监护无关的事项。也可以通过巡检、质量计划实施检查控制、专项检查等方式，执行对作业过程的质量跟踪验证。
（5）2分钟检查 2分钟检查通过工前先决条件检查的形式进行应用。工前会召开完毕后，管理人员组织开展作业先决条件检查并确保所有检查项目得到落实后开始施工作业。
（6）质疑的态度和不确定性暂停 质疑的态度和不确定性暂停通过作业人员进行操作的过程中进行应用，质疑的态度和不确定性暂停工具通常配合使用。作业人员从事任何操作都要保持质疑的工作态度，在相关疑问未解决前，任何员工有杜绝冒险作业的权利，可停止作业并将作业对象至于安全状态；作业人员对于产生的疑问可通过询问班组长、技术人员或通过查询安全操作规程、作业指导书等技术文件解决或通知上级进行解决。
总结
随着核电厂技术水平的不断提高，由于 人因失误 造成事故的比例不断上升，人们也越来越重视人因失误分析以及防人因失误工具的开发。通过学习防人因理论知识，科学运用防人因工具，减少质量事故事件发生的概率，推动工程质量管理水平的不断提升。