防人因失误在核电防造假中的应用
前言：概述了核电工程建设过程以及材料供应中易产生弄虚作假现象的薄弱环节。以人的因素、人因失误的陷阱和薄弱环节以及监督失效分析了弄虚作假的成因，提出了相应的措施,包括:核安全和质量文化建设、经验反馈、技术创新、规范流程及记录管理、制定防造假管理制度、强化合同管控、完善质量奖惩机制、健全诚信体系、监督检查、信息辨别标准化等。实践证明,这些措施能有效防控弄虚作假事件的发生。
背景
随着核电市场的不断发展，出现个别企业故意造假的现象，造假数量呈上升趋势，手段极其隐蔽，性质非常恶劣。高强螺栓、无损检验报告、真空泄漏检测发泡剂等案例波及面广，给核电项目建设质量、安全、进展和成本都带来了巨大的挑战。
造假主要表现在实体质量和管理弄虚作假。实体质量造假主要包括：伪造/篡改产品质量证明文件（如质量证明书、第三方检测报告、检查试验结果等）、假冒其他生产厂家产品、产品以次充好等。管理弄虚作假主要包括：冒名顶替签姓名、应付检查补记录、没有出席签记录、伪造企业、特种作业人员资质、伪造供方评价、培训、监督、评估等记录，虚报质量相关资源与配置等。 对国内核电行业可能发生的“弄虚作假”原因进行分析，主要有以下几个方面：
- 1）核安全文化和质量文化缺失；
- 2）程序流程和记录管理不规范；
- 3）合同条文中关于造假责任、追溯索赔的要求不具体；
- 4）对重要作业过程控制不到位，防弄虚作假手段不足；
- 5）考核奖惩导向不足，未能震慑到不法分子。
通过防人因失误工具的应用，提出核安全和质量文化建设、经验反馈、技术创新、规范流程及记录管理、制定防造假管理制度、强化合同管控、完善质量奖惩机制、健全诚信体系、监督检查、信息辨别标准化等针对性措施，有效预防弄虚作假事件的发生。
防人因失误工具应用
人过失、差错、误操作可统称为失误，它是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生不良的影响。人因失误主要表现在：人感知环境信息方面的失误；信息刺激人脑，人脑处理信息并作出决策的失误；行为输出时的失误等方面。大多数人的失误是非意向性的，即漫不经心下的疏忽动作造成的；有些失误是意向性的，即操作者以不正确的计划、方案去解决问题，而相信其是正确的。 根据美国Practicing Perfection Institute(实践完善学院)机构关于防人因失误工具的研究，防人因失误工具分为“基本型”和“情景型”两类。基本型工具指在工作时始终都应该采用的工具如自我检查、“三向交流”、使用/遵守规程、质疑的工作态度、不确定时暂停；情景型工具指根据工作内容、重要性、复杂程度等的需要选择使用的工具如监护、独立验证、工前会、工后会、工作交接、观察指导。
“工前会”应用
为了能成功地完成一项任务，在开始工作之前，需要对工作有关的一些问题做出回答。通过对这些问题的回答，可以对需要了解的信息加深理解，从而更充分地做好任务准备，使他们在执行工作时能主动的思考和预见问题，避免发生错误。
核安全和质量文化建设
- 1）制定发布《核安全文化培育实施方案》。根据方案要求，开展核安全文化、质量文化建设活动，充分发挥领导带头作用，及时向分包商/员工传达防范弄虚作假的重要性，提升各岗位员工责任心，树立“质量创造价值，质量成就品牌”的理念。
- 2）制定发放《防控弄虚作假工作手册》。根据工作实际，开展典型弄虚作假事件的警示教育活动，并在人员入厂基本授权培训课程中进行宣贯，同时签订《核安全承诺书》。
- 3）针对工程、采购、QA/QC、验收和供应商等特定岗位和人员开展防控弄虚作假经验反馈或培训。
- 4）加强监督人员及物项监造人员能力的培养，明确监督、监造人员资质要求，开展监督、监造人员培训，提高人员识别弄虚作假问题的能力。
“工后会”应用
在工作完成后的总结会，总结工作过程中的良好实践、经验教训、待改进项以及其他需关注的事项。
经验反馈
识别上级单位和监管单位新发布的弄虚作假问题经验反馈信息，分发至各部门，各部门应立即组织开展经验反馈活动，增加对应的预防和纠正措施； 项目部积极开展同行评估与交流活动，吸取同行电站的良好做法，以进一步提升项目部防造假体系的有效性。
技术创新
- 1）对弄虚作假问题及时处理，统计分析质量成本损失，进行根本原因分析和经验反馈，相关管理改进写入制度中，避免问题重复发生。
- 2）探索在重点区域设置摄像头，重要质量活动使用记录仪。
- 3）针对关键工艺、重要作业可通过核对作业人员出入控制区时间与现场作业时间的匹配性进行验证。
- 4）探索采用电子签名、人脸识别、指纹验证等措施来防止作业或者验证人员冒签等。
- 5）鼓励员工积极进行技术创新和流程改进，以避免弄虚作假问题的发生。
“使用和遵守程序”应用
工作中，任何人都必须严格遵守规程，包括文件程序、管理制度等。使用前审查程序的适用性和有效性，确保使用受控、最新版本。加强工作人员的培训和考核，确保其能熟练掌握工作程序；当出现书面程序无法执行、继续执行会导致安全隐患或者危险发生等情况时，应立即停止执行程序。
规范流程及记录管理
- 1）程序编制和定期审查时，须特别注意对管理制度和流程合理性的审查，避免程序太复杂，流程太繁琐，促使员工故意偏离或违背程序。
- 2）记录作为证明工作有效开展的依据，应明确记录形成、修改、替换、增补过程中的要求，始终做好有据可查。
- 3）质量记录应在现场及时形成，当采用整理数据或机打记录时，必须保留现场原始记录，原始记录保留期限要求纳入程序或合同条款中。
制定防造假管理制度
制定《防造假管理规定》。明确各部门/分包商防造假管理职责，明确质量监督举报渠道，造假信息辨别方法，预防造假的管理措施，对造假行为的处理等方面，增强员工和协作单位人员核安全文化意识，提高防造假意识和识别造假问题的能力，鼓励主动报告弄虚作假行为，及时发现弄虚作假的行为，预防弄虚作假事件的发生。
强化合同管控
- 1）合同文本中必须明确供方承诺不提供假冒、欺诈和可疑物项的条款。
- 2） 合同文本中必须明确因乙方弄虚作假行为造成甲方经济损失的索赔条款。
- 3） 合同文本中必须明确乙方不得录用或采购甲方纳入黑名单的人员或物资。
完善质量奖惩机制
- 1）健全质量问题报告制度，畅通质量问题反映渠道，在办公区和施工现场设置举报箱，公布举报电话和邮箱，拓宽举报渠道。
- 2）在人员入场培训中增加告知问题举报渠道的内容，并同时向各合作单位告知，任何进入现场人员和分包商熟悉问题举报渠道。
- 3）制定举报人保护和奖励制度，不得泄露举报人员信息，对于实名报告弄虚作假问题的单位或人员进行奖励或表彰。
- 4）对于恶意违规、弄虚作假的员工要采用通报批评、经济处罚、清退出场、解除劳动合同等方式进行惩处。
健全诚信体系
- 1） 完善供方黑名单体系，将蓄意造假、严重失信的企业或个人纳入黑名单，予以公开通报。
- 2）对于纳入黑名单供方的企业法人代表及实际控制人建立黑名单。
“监护”应用
监护人必须由经验丰富的工作人员担任并授权，明确监护人职责。监护人和执行人在行动前应进行自我检查，并达成一致后才能行动。操作者和监护者应保持视觉和语言上的沟通，使用“三向交流”工具。监护人对重点工作步骤和结果设置监护点，并进行确认和记录。 监督检查人员在检查过程中，可着重关注以下容易发生弄虚作假的方面：
- 1）关注劳务派遣的用工方式。劳务派遣用工、人员流动性较大等情况容易出现核安全意识不够，易产生侥幸心理和短期弄虚作假行为；
- 2）关注人力资源配置。人力资源配备不足及工作量过大容易导致工作过程中弄虚作假、未完成工作但出具工作记录的情况；
- 3）关注各类证书、资质文件、检测文件，尽可能通过官方或有效渠道进行信息核实。
监督检查
- 1）制定特种作业人员和特种设备作业人员进场前审查制度，进场前人员资格应通过审查和确认。
- 2）制定质量计划责任人员及焊接、无损检验等关键工艺责任人员签字备案制度，必要时对签字真实性进行抽验。
- 3）针对采购的不同物项，细化驻厂监造工作手册，有效指导驻厂人员开展监造工作，加强对关键工艺的见证、监督，保障采购物项质量。
- 4）制定对供方资料的验真制度，包括供方评价资料、自购或乙供材料的质量证明文件等，例如在第三方检测机构提供的网站对检验证书进行复验。
- 5）强化验收人员责任心，针对一般物品进行目视检验，例如玻璃钢格栅。强化和重视第三方独立复验，特别是采购的大宗材料，必要时委托第三方进行复验。
- 6）针对国外设备代理商提供的设备，要核查第三方代理的真实性。
- 7）针对首次进入核电行业（或中标价格明显低于市场行情）的企业，对其资格评价、驻厂监造、入厂验收、现场服务等方面的监督检查频度及力度要明显高于已进入核电行业的信誉良好的企业。
“质疑的态度和不确定时暂停”应用
使用质疑“三部曲”( 审查信息来源，自我验证信息，独立核实信息)，采取提醒质疑的方法，如加入询问确认步骤，在重要或关键操作前设置暂停点，给操作人员时间来重新审视工作状况。不盲目赶进度，不逃避、忽视任何疑问，不盲目崇信规程和老员工的经验，不忽视新员工的疑问。针对操作单等规程中无法执行的步骤，需经过相关部门人员的确认签字，方可继续执行下一步。
信息辨别标准化
根据工作中产生的记录文件，分门别类地总结出信息真伪性辨别方法，并固化成标准化文件，提高员工质疑能力。
- 1）签字类信息，从笔迹鉴定，核实考勤记录，工作量判断等方面辨别。
- 2）盖章类信息，从印章颜色，成文日期，痕迹清晰度，盖章单位等方面辨别。
- 3）数据填报类信息，从手填字体的整齐度，数据数值或精度是否合理，数据是否有规律的出现，数据的跳动频率，关键数据之间是否存在联系等方面辨别。
- 4）第三方检测报告类信息，通过要求供方提供外委委托书、检测机构官网查询等方式，检查是否存在涂改、记录不全、信息模糊等表象细节。
- 5）资格证书类信息，通过初步判定，电话查询，公函查询，官网查询等方式辨别。
- 6）人员资质授权类信息，核实执行工作人员的资格授权是否有效的同时，检查人员应根据工作内容核实资格证书的真伪等，以及人员实际是否在岗。
结束语
实践表明，通过防人因失误工具应用，带动整个防人因失误体系的有效运作并持续改进，从而不断减少人因失误，有效预防了人因失误导致弄虚作假事件的发生。同时，促进和提升了项目部全员的核安全文化水平，具有良好的现实意义。
参考文献
- [1] 武淑平.人因失误的管理对策：以电力企业为背景[M].北京：中国财富出版社，2014.
- [2] 董志坚，袁周.电力工程事故人因分析方法与案例[M].北京：中国电力出版社，2014.